Zusammenfassung
In etwa 70 % der Fälle lässt sich der gewebsbedingte Ursprung von Kreuzschmerzen (Low
back pain, LBP) oder übertragenen Symptomen der unteren Extremität (Lower extremity
symptoms, LES) mithilfe hoch entwickelter bildgebender Methoden, Diskographie und
Blockaden der Wirbelbogen- oder Iliosakralgelenke feststellen. Die Techniken sind
invasiv und nicht immer verfügbar. Eine klinische Untersuchung ist nichtinvasiv und
sehr verbreitet verfügbar, aber ihre Validität ist fraglich. Diagnostische Studien
untersuchen gewöhnlich die Aussagekraft einzelner Tests im Vergleich zu einzelnen
Referenzstandards, in der klinischen Praxis allerdings setzen Therapeuten mehrere
Tests ein und wählen ihre Diagnose aus einer Reihe möglicher Diagnosen aus. Daher
sind Studien erforderlich, die den diagnostischen Wert klinischer Diagnosen im Vergleich
zu den verfügbaren Referenzstandards beurteilen.
Verglichen wurden verblindete klinische Diagnosen mit denen gemäß verfügbarer Referenzstandards
für bekannte Ursachen von LBP oder LES (z. B. Diskographie, Blockaden von Wirbelbogen-,
Iliosakral- oder Hüftgelenken, epidurale Injektionen, hoch entwickelte bildgebende
Techniken oder irgendwelche Kombinationen dieser Techniken). Dazu diente das Design
einer prospektiven, verblindeten, auf validierte Standards bezogenen Studie. Physiotherapeuten
untersuchten nacheinander jene Patienten, die wegen chronischer lumbopelviner Schmerzen
und/oder übertragener LES für die Referenzstandarduntersuchungen angemeldet waren.
Stimmten beide Diagnosen - unabhängig von der Komplexität des Falles - völlig überein,
wurde dies als „exakte” Übereinstimmung notiert. War die klinische Diagnose in der
Referenzstandarddiagnose enthalten, galt dies als „klinische” Übereinstimmung. Anhand
des statistischen Kriteriums zufallsbedingter Anteil (Proportional chance criterion, PCC; Maß zur Berechnung zufallskorrigierter Übereinstimmung)
wurde die Übereinstimmung hinsichtlich vielfacher diagnostischer Möglichkeiten beurteilt,
da damit der Prävalenz einzelner Kategorien in der Stichprobe Rechnung getragen wird.
Die Beurteilung der Übereinstimmung hinsichtlich 6 bestimmter pathoanatomischer Diagnosen
erfolgte mithilfe der Kappa-Statistik.
In einer Stichprobe (n = 216) von Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen, einem
hohen Maß an Behinderung und Beunruhigung wurde gemäß verfügbarer Referenzstandards
bei 67 % eine pathoanatomische Diagnose gestellt. Bei 10 % fanden sich mehr als eine
gewebsbezogene Schmerzursache. Für 27 diagnostische Kategorien und Kombinationen von
Kategorien wurde die zufällige klinische Übereinstimmung auf 13 % geschätzt. Die „exakte”
Übereinstimmung zwischen klinischen und Referenzstandarddiagnosen ergab 32 %, die
„klinische” Übereinstimmung 51 %. Für 6 pathoanatomische Kategorien (Bandscheibe,
Wirbelbogen-, Iliosakral- und Hüftgelenk, Nervenwurzel, spinale Stenose) betrug das
PCC 33 %, bei einer tatsächlichen Übereinstimmung von 56 %. Bei keinem Vergleich bestand
eine Überlappung der 95 %igen Konfidenzintervalle. Die diagnostische Übereinstimmung
hinsichtlich der 6 üblichsten pathoanatomischen Kategorien ergab einen Kappa-Koeffizienten
von 0,31.
Klinische Diagnosen stimmen mehr als nur zufallsbedingt mit Referenzstandarddiagnosen
überein. Mithilfe verfügbarer Referenzstandards lässt sich bei den meisten Patienten
eine gewebsbedingte Schmerzquelle feststellen.
Abstract
The tissue origin of low back pain (LBP) or referred lower extremity symptoms (LES)
may be identified in about 70 % of cases using advanced imaging, discography and facet
or sacroiliac joint blocks. These techniques are invasive and availability varies.
A clinical examination is non-invasive and widely available but its validity is questioned.
Diagnostic studies usually examine single tests in relation to single reference standards,
yet in clinical practice, clinicians use multiple tests and select from a range of
possible diagnoses. There is a need for studies that evaluate the diagnostic performance
of clinical diagnoses against available reference standards.
Blinded clinical diagnoses were compared with diagnoses based on available reference
standards for known causes of LBP or LES such as discography, facet, sacroiliac or
hip joint blocks, epidurals injections, advanced imaging studies or any combination
of these tests. A prospective, blinded validity design was employed. Physiotherapists
examined consecutive patients with chronic lumbopelvic pain and/or referred LES scheduled
to receive the reference standard examinations. When diagnoses were in complete agreement
regardless of complexity, “exact” agreement was recorded. When the clinical diagnosis
was included within the reference standard diagnoses, “clinical agreement” was recorded.
The proportional chance criterion (PCC) statistic was used to estimate agreement on
multiple diagnostic possibilities because it accounts for the prevalence of individual
categories in the sample. The kappa statistic was used to estimate agreement on 6
pathoanatomic diagnoses.
In a sample of chronic LBP patients (n = 216) with high levels of disability and distress,
67 % received a patho-anatomic diagnosis based on available reference standards, and
10 % had more than one tissue origin of pain identified. For 27 diagnostic categories
and combinations, chance clinical agreement (PCC) was estimated at 13 %. “Exact” agreement
between clinical and reference standard diagnoses was 32 % and “clinical agreement”
51 %. For 6 pathoanatomic categories (disc, facet joint, sacroiliac joint, hip joint,
nerve root and spinal stenosis), PCC was 33 % with actual agreement 56 %. There was
no overlap of 95 % confidence intervals on any comparison. Diagnostic agreement on
the six most common patho-anatomic categories produced a kappa of 0.31.
Clinical diagnoses agree with reference standards diagnoses more often than chance.
Using available reference standards, most patients can have a tissue source of pain
identified.
Schlüsselwörter
Kreuzschmerzen - klinische Diagnosenstellung - Referenzstandards - prospektive Studie
Key words
Low back pain - clinical diagosis - reference standars - prospective study
